Saúde Homecare - Formulário de Subscrição — CREDIMÉDIA

"*" indica campos obrigatórios

1PROPOSTA DE ADESÃO

2DURAÇÃO DO CONTRATO E FORMA DE PAGAMENTO

3IDENTIFICAÇÃO DAS PESSOAS SEGURAS

4CONSENTIMENTOS

PROPOSTA DE ADESÃO

Plano de Saúde*

Titular do Seguro*

Género*

Data Nascimento*

Morada*

Localidade*

Código Postal*

Telefone/Móvel*

Email*

DURAÇÃO DO CONTRATO E FORMA DE PAGAMENTO

Data Início*

Periodicidade de Pagamento*

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO

Titular da Conta*

Banco*

IBAN*

Assinatura de Autorização

IDENTIFICAÇÃO DAS PESSOAS SEGURAS

Número de Pessoas Seguras Associadas*

Pessoa Segura 1

Nome*

Nome Completo

Morada*

Género*

Data Nascimento*

NIF*

C.C. / B.I. / Outro*

Pessoa Segura 2

Nome*

Nome Completo

Morada*

Género*

Data Nascimento*

NIF*

C.C. / B.I. / Outro*

Pessoa Segura 3

Nome*

Nome Completo

Morada*

Género*

Data Nascimento*

NIF*

C.C. / B.I. / Outro*

Pessoa Segura 4

Nome*

Nome Completo

Morada*

Género*

Data Nascimento*

NIF*

C.C. / B.I. / Outro*

CONSENTIMENTOS

Com a subscrição da presente apólice, o titular consente que o Segurador:

Proceda a operações de tratamento dos Dados Pessoais por si disponibilizados para efeitos de contactos no âmbito de diligências pré-contratuais.

Proceda a operações de tratamento dos Dados Pessoais que integrem categorias especiais, como sejam dados de saúde no âmbito da subscrição e/ou execução do contrato.

Proceda a operações de tratamento dos Dados Pessoais no âmbito de ações de Marketing, nomeadamente, que proceda ao envio de comunicações para efeitos de Marketing direto, prospeção ou qualquer outra ação comercial relativamente a produtos e/ou serviços por meio de email, sms, mms, ou plataformas digitais.

Autorizo também a sua comunicação a entidades que venham a ser subcontratadas para o tratamento dos meus dados para as mesmas finalidades, sendo as informações por mim prestadas objecto de sigilo rigoroso por parte de todas as entidades envolvidas no seu tratamento e o acesso às mesmas reservado ao exclusivamente necessário à sua normal actividade

Fui informado de que no caso de transmissão dos meus dados pessoais através de redes abertas (Internet), os dados poderão circular sem condições de segurança, correndo o risco de serem vistos e utilizados por terceiros não autorizados

DECLARAÇÕES CONTRATUAIS

Para os devidos efeitos, declaro que me foram prestadas todas as informações pré-contratuais legalmente previstas, e que compreendi na íntegra o teor e conteúdo do contrato, nomeadamente as garantias e exclusões, tendo ficado totalmente esclarecido/a. Mais declaro que fui informado do dever de prestar com total exactidão todas as circunstâncias que possam afectar a análise do risco, bem como das cominações que podem resultar do incumprimento desse dever.

Assinaturas/Subscrição*